ARTIGO ORIGINAL
Prevalência de sintomas vaginais relacionados ao prolapso genital em idosas e seu impacto sobre a qualidade de vida

INTRODUÇÃO

De acordo com o censo demográfico de 2010, as mulheres constituem mais de 50% da população brasileira. Em determinadas regiões do país, a proporção de mulheres é ainda maior, e se eleva à medida que a faixa etária avança¹. No estado do Rio de Janeiro e no município de Niterói, por exemplo, a proporção de idosas é de 14,6 e 19,5%, respectivamente, mais elevada que a média nacional¹.

As disfunções do assoalho pélvico (DAP), que incluem o prolapso genital (PG), as incontinências anal e fecal e a incontinência urinária, têm prevalência crescente com a idade^2,3. Devido à própria anatomia genital feminina, adaptada não somente para dar saída aos tratos urinário e gastrointestinal, mas também para a parturição, as mulheres são mais suscetíveis a tais disfunções, que têm o parto transpélvico como seu principal fator de risco^3,4. Elas podem ser encontradas isoladamente ou em associação, já que têm fisiopatologia comum.

As DAP comprometem de forma muito significativa a qualidade de vida (QV) nos seus vários aspectos: contato social, atividade laborativa, higiene e vida sexual^5,6,7. Como consequência, geram forte demanda por consultas e tratamento, aumentando os gastos pessoais com absorventes e medicamentos, e do sistema de saúde, com internações e cirurgias⁸.

O PG é uma DAP definida pelas sociedades internacionais como o deslocamento caudal do útero e/ou dos diferentes compartimentos vaginais e/ou órgãos vizinhos, como a bexiga, o reto ou o intestino⁹.

Os sintomas referidos pelas mulheres com prolapso são variados, dependendo da parede vaginal acometida e do grau de prolapso. São comuns a dor em hipogástrio ou perineal; a sensação de abaulamento genital, de frouxidão vaginal; a visualização de abaulamento exteriorizando-se pelo introito vaginal; a necessidade de reduzir o prolapso para urinar ou evacuar; e as disfunções sexuais¹⁰.

Há grande dificuldade em se obter informações epidemiológicas a respeito das DAP, omitidas pelas mulheres devido ao constrangimento ou consideradas como consequência natural do envelhecimento¹¹.

Estudos internacionais sugerem que a prevalência de algum grau de prolapso possa alcançar 76% em mulheres entre 18 e 83 anos^2,12. Contudo, uma vez que a constituição do colágeno das estruturas de sustentação dos órgãos pélvicos é um dos vários fatores relacionados ao surgimento do prolapso, e que o colágeno depende da genética da população, estudos de prevalência feitos em outros países podem não refletir a realidade brasileira¹³.

No Brasil, a maior incidência do prolapso uterino acontece na sexta década de vida, havendo piora com o aumento da idade¹⁴. Estudo realizado em mulheres indígenas do Parque Nacional do Xingu encontrou prevalência de PG de 8%¹⁵.

Questionários têm sido desenvolvidos tanto para triagem de sintomas como para quantificar o impacto das DAP sobre a QV, e muitos deles foram traduzidos e validados para língua portuguesa, como o ICIQ-VS (International Consultation in Incontinence Questionnaire - Vaginal Symptoms)¹⁶. Esse questionário foi desenvolvido na Inglaterra com o objetivo de facilitar a abordagem e a avaliação da gravidade e do impacto dos sintomas vaginais e dos problemas sexuais correlatos, principalmente aqueles que podem ser atribuídos ao PG, e traduzido e validado no Brasil em São Paulo¹⁷.

Considerando o processo de envelhecimento pelo qual passa a população brasileira, que nas faixas etárias mais avançadas o número de indivíduos do sexo feminino é maior, e a necessidade de conhecer os agravos à saúde que acometem esse importante grupo populacional, o presente estudo teve como objetivo estimar, em um grupo de mulheres atendidas na Unidade Básica de Saúde (UBS) da Engenhoca, em Niterói, Rio de Janeiro, a prevalência de sintomas vaginais relacionados ao PG e o comprometimento da QV causado por eles.

PACIENTES E MÉTODOS

Trata-se de estudo observacional descritivo realizado em amostra de conveniência, ou seja, a população feminina que compareceu à UBS da Engenhoca, Niterói, Rio de Janeiro no dia D da Campanha de Vacinação do Idoso contra o vírus Influenza, realizada em 2010.

Foram incluídas no estudo mulheres com idade igual ou superior a 60 anos, sendo obedecidos os seguintes critérios de exclusão, identificados clinicamente no momento da abordagem da paciente e/ou por informações fornecidas por seu acompanhante: impossibilidade de ouvir e/ou entender as perguntas dos questionários devido a déficit cognitivo por doença mental, demências, síndromes genéticas ou congênitas, além de analfabetismo associado à surdez.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital Universitário Antônio Pedro, da Universidade Federal Fluminense - HUAP-UFF (CAAE 0948.0.000.258-10).

As mulheres que aceitaram participar da pesquisa foram convidadas a assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e a preencher ou responder ao questionário de sintomas vaginais. No caso de impedimento por deficiência visual ou analfabetismo, o questionário foi lido por um dos membros do grupo de pesquisa, que assinalava a resposta referida pela mulher.

O questionário ICIQ-VS é composto de 14 perguntas¹⁷. As nove primeiras versam sobre a presença, nas últimas quatro semanas, dos seguintes sintomas: “dor em peso ou pressão no pé da barriga”; “vagina dolorida”; “redução de sensibilidade na vagina ou ao redor dela”; “vagina muito frouxa ou larga”; “percepção de bola descendo na vagina”; “percepção de bola saindo pela vagina, que pode ser sentida ou vista”; “vagina muito seca”; “necessidade de colocar o dedo na vagina para ajudar a evacuar”; e “vagina muito apertada”. Três perguntas são sobre a presença ou não de atividade sexual e sobre a interferência dos sintomas vaginais sobre a vida sexual e o relacionamento com o parceiro. A linguagem das perguntas é simples, popular, para facilitar o entendimento pela paciente.

A resposta a cada pergunta deve ser escolhida dentre quatro opções (“de jeito nenhum”, “um pouco”, “moderadamente” ou “muito”) ou cinco (“nunca”, “ocasionalmente”, “às vezes”, “na maior parte do tempo” e “o tempo todo”).

A cada pergunta está associada uma escala. Nela, a mulher é solicitada a assinalar entre zero e dez o quanto aquele sintoma a incomoda.

Por fim, a mulher é solicitada a assinalar, numa escala de zero a dez, o quanto os sintomas vaginais interferem na vida sexual e nas atividades diárias.

A partir das respostas, são calculados três escores independentes: o escore de sintomas vaginais (ESV), que pode variar de 0 a 53; o escore de questões sexuais (EQS), de 0 a 58; e o escore de qualidade de vida (EQV), de 0 a 10. Quanto maior o escore, maior o prejuízo à QV.

A única pergunta que não participa da formação de nenhum escore é a que versa sobre estreitamento vaginal, já que tem como único objetivo detectar uma possível estenose consequente à cirurgia vaginal prévia para tratamento de prolapso.

RESULTADOS

Compareceram à UBS 93 mulheres, das quais 71 concordaram em participar da pesquisa. Dessas, 5 tinham idade inferior a 60 anos e foram excluídas, assim como 4 casos devido ao preenchimento incompleto do questionário ICIQ-VS. O número final de participantes, portanto, foi de 62 mulheres idosas.

A idade das mulheres variou entre 60 e 87 anos, com média de 69,26±7,03 anos.

Os sintomas mais comuns foram de “vagina muito seca”, presente em 41,9% dos casos; “vagina muito apertada” (32,3%); e dor em baixo ventre (22,6%). Os sintomas de percepção de abaulamento genital e de sensação ou visualização de abaulamento genital exteriorizando-se pelo introito vaginal, que estão relacionados à presença de prolapsos, estiveram presentes, respectivamente, em 6,5 e 4,8% dos casos (Tabela 1).

Onze mulheres (17,7 %) tinham vida sexual ativa, conforme a Tabela 2. Entre elas, quatro (36,4%) referiram que os sintomas vaginais interferiam na vida sexual.

No que se refere aos escores dos ICIQ-SV, 39 mulheres (62,9%) tinham ESV diferente de 0, embora somente 8 (12,9%) apresentassem algum grau de impacto desses sintomas sobre a QV (EQV diferente de zero), conforme apresentado na Tabela 3.

DISCUSSÃO

O questionário ICIQ-VS tem o objetivo de estimar a gravidade e o impacto dos sintomas vaginais e dos problemas sexuais a eles relacionados, particularmente aqueles atribuídos ao PG¹⁶. Muitos desses sintomas, porém, são comuns a outras condições que acometem as estruturas da região pélvica, ou o trato genital feminino, mesmo na ausência de prolapso.

Paradoxalmente, o sintoma vaginal mais comum nesse grupo de mulheres foi “vagina apertada”. No questionário original, a busca desse sintoma visava estudar a presença de estenose vaginal após procedimentos cirúrgicos realizados por essa via¹⁶. Durante a aplicação do questionário, observou-se que não era claro para as mulheres a informação que estava sendo buscada, já que muitas delas referiram que a sua vagina era “apertada” e que isso indicaria integridade perineal e teria conotação positiva no relacionamento com o parceiro sexual. Portanto, deve-se atentar para a possibilidade de o resultado encontrado não refletir necessariamente uma condição que seja considerada problema de saúde pela mulher.

Ainda que não tenha sido acompanhado do exame físico para confirmar a presença de PG, a aplicação do ICIQ-VS na população da Engenhoca identificou a presença de sintomas que podem estar relacionados a ele, principalmente a percepção, sensação e/ou visualização de abaulamento, a frouxidão genital e a dor pélvica.

O sintoma de dor pélvica, que pode estar associado ao PG, é comum em mulheres em todas as faixas etárias, podendo ser o resultado de interações complexas entre os tratos gastrointestinal, urinário e genital e o sistemas músculo-esquelético, endócrino e neurológico^18,19.

A prevalência de dor pélvica de longa duração tem ampla variação, dependendo da região ou do país onde se encontra a população estudada, podendo variar entre 5,7 e 30,9%^20,21. Estudos realizados no Brasil encontraram prevalência de 11,5% em Ribeirão Preto, São Paulo²², e de 19% em São Luís, Maranhão²³.

O instrumento utilizado objetiva investigar todos os sintomas, inclusive a dor em hipogástrio, nas últimas quatro semanas. A prevalência de 25% que foi encontrada engloba, portanto, não somente as mulheres que têm dor pélvica crônica, mas também aquelas com algum quadro recente, e isso pode justificar os valores mais elevados que em outras regiões do Brasil.

Outro sintoma comum foi o de ressecamento vaginal, presente em 23,5% dos casos. Mulheres com mais de 60 anos encontram-se na pós-menopausa, e a diminuição nos níveis de estrogênio pode levar à síndrome urogenital da menopausa, com atrofia genital, ressecamento vaginal, dispareunia, sensação de prurido, irritação e ardor vaginal²⁴. Esses quatro últimos podem ter sido referidos como vagina dolorida, presente em 11,6% das mulheres desta amostra. Além disso, o ressecamento e a dor podem estar associados ao PG, principalmente nos estádios mais avançados, em que há exposição da parede vaginal, contato com as roupas íntimas, ulcerações e dispareunia.

Os sintomas referidos por mulheres que têm PG não se relacionam obrigatoriamente com o grau de prolapso. O sintoma que mais se relaciona à gravidade do prolapso e a sua presença ao exame físico é o de sensação de abaulamento vaginal²⁵.

Entre as pacientes que responderam ao questionário, três tinham a sensação de abaulamento genital e duas referiram ver um abaulamento para fora do introito vaginal. Essas pacientes, porém, não foram submetidas ao exame físico para correlacioná-lo com os sintomas apresentados.

Ainda que os sintomas referidos por essa população sejam variados, o ESV e o EQV, predominantemente com valores iguais a zero ou muito inferiores ao valor máximo possível, mostram que tais sintomas afetam pouco a percepção que essas mulheres têm da sua vida.

Apenas 19,4% das mulheres da amostra estudada tinham atividade sexual. Tal dado está de acordo com outros estudos que mostram que as mulheres idosas consideram a atividade sexual pouco importante, o que leva à sua redução^26,27.

Ainda que a presença do PG traga prejuízo à autoimagem e possa causar disfunção sexual, não há diferença na anatomia vaginal entre mulheres com prolapso com e sem vida sexual, assim como não há evidência de que ele interfira na frequência e na qualidade da relação sexual²⁸. No presente estudo, os sintomas vaginais relacionados ao prolapso não foram a principal causa da ausência de atividade sexual, já que a resposta mais frequente para justificá-la foi “por outros motivos”.

Por outro lado, o EQS mostra que, das mulheres com vida sexual ativa, quatro apresentavam algum impacto dos sintomas vaginais sobre a vida sexual, com valores sempre muito inferiores ao máximo possível para esse escore.

Devemos considerar que outros estudos mostraram que o declínio da atividade sexual não está necessariamente relacionado à percepção de prejuízo da QV ou da sensação de felicidade. Muitas mulheres consideram que o exercício da sexualidade após os 60 anos está mais relacionado ao companheirismo e às demonstrações de afeto que à relação sexual propriamente dita e, por isso, não referem comprometimento da QV pela ausência de atividade sexual^29,30.

É importante observar que, embora validado no Brasil, o questionário não teve as suas perguntas prontamente entendidas pelas mulheres que participaram do estudo. Tal fato também pode justificar algumas informações contraditórias e o fato de algumas questões terem ficado em branco, o que é comum acontecer em pesquisas que utilizam questionários²⁰. Portanto, é necessário o desenvolvimento de instrumentos com linguagem mais próxima à utilizada pela população fluminense para melhor avaliação da prevalência de sintomas relacionados ao PG.

A principal limitação deste estudo é o pequeno tamanho amostral, que impediu análise estatística aprofundada, assim como não ter sido acompanhado do exame físico para relacionar os sintomas apresentados com a presença de prolapso e o seu estadiamento. Contudo, a alta prevalência de sintomas como dor pélvica, ressecamento e dor vaginal sugere que os profissionais de saúde que atendem à população feminina a partir dos 50 anos devem estar preparados para investigá-los e identificar as suas causas para melhor atendimento a esse importante e crescente grupo populacional.

CONCLUSÃO

Os sintomas vaginais mais prevalentes nessa população são comuns ao PG e a outras disfunções pélvicas, como a síndrome urogenital da menopausa. A maioria das mulheres não era sexualmente ativa. Houve impacto negativo dos sintomas vaginais sobre a QV, embora os escores indiquem que tal impacto seja pouco intenso.