ARTIGO ORIGINAL
Avaliação da estimativa do peso fetal por meio da ultrassonografia tridimensional

INTRODUÇÃO

Já estão bem estabelecidos os riscos perinatais decorrentes das alterações do peso fetal, tanto nos casos de macrossomia como nos de restrição do crescimento¹. O peso ao nascer, portanto, é um importante parâmetro preditivo da morbimortalidade perinatal².

Várias fórmulas foram propostas para estimativa do peso fetal, sendo as mais utilizadas as de Shepard et al.³ e as de Hadlock et al.⁴. Os erros na estimativa do peso fetal na ultrassonografia bidimensional (USG2D) variam entre 7 e 10%, podendo alcançar 14%⁵, não havendo método preferível para estimativa de peso fetal devido à magnitude dos erros randômicos⁶.

Os erros na estimativa de peso fetal na USG2D, notadamente próximo ao termo, devem-se, em parte, porque não é possível medir os tecidos muscular e celular subcutâneo. Embora esses compartimentos contribuam apenas com 12 a 14% do peso fetal ao nascimento, 46% das alterações do peso ao nascer devem-se a variações nesses componentes^1,5.

As observações sugerem que, após a 28ª semana de gestação, há maior crescimento do volume desses compartimentos do que o observado no comprimento ósseo^7,8, ocorrendo um aumento exponencial na deposição de gordura fetal até o parto^8,9,10. Tais mudanças são refletidas em estudos de volume de fração dos membros fetais^10,11.

Atualmente, há curvas de normalidade de volume de membros fetais, tendo importante papel na predição do peso ao nascer⁹. Os membros fetais espelham o estado nutricional e de crescimento intrauterino^{7,8,12,13,14,15,16} e o acesso desse compartimento, seja por meio de medidas diretas ou como parte da estimativa de peso, pode favorecer a detecção precoce e o monitoramento de fetos mal nutridos^9,10,17. Lee et al. demonstraram que o volume da coxa foi o parâmetro pré-natal com melhor correlação com o percentual de gordura corporal do recém-nascido, explicando sozinho 46% da variabilidade desse parâmetro neonatal¹⁰, dado corroborado por Khoury et al.¹⁸.

Há evidências que o uso do volume de membros fetais, associado às medidas bidimensionais, são os melhores preditores da estimativa de peso fetal^1,11,18, apresentando margem de erro de 6 a 7%^6,11. O uso do volume da coxa e do braço já está bem estabelecido como marcador do crescimento e nutrição fetal^1,7,10,18,19. A partir desses conhecimentos, vários estudos têm utilizado o volume dos membros como o melhor preditor do peso ao nascimento, obtendo-se resultados mais fidedignos que as fórmulas tradicionais^{7,11,12,13,14,16,18,20}.

Entretanto, ainda existem controvérsias na literatura. Bennini et al.²¹ não relataram diferença de acurácia entre a USG2D e a ultrassonografia tridimensional (USG3D). Nardozza et al. concluíram que o peso fetal estimado por fórmulas que utilizam volumes de coxa e braço não apresenta acurácia superior àquele estimado por fórmulas tradicionais²². Da mesma forma, Lindell e Marsal não observaram diferenças entre a USG2D e a USG3D²³. Lindell et al., no entanto, em estudo de 2012, mostraram que a habilidade de detectar fetos macrossômicos em um grupo de alto risco é maior com a utilização de fórmulas com parâmetros tridimensionais²⁴.

Dessa forma, ainda não há consenso se as fórmulas que incluem a volumetria da coxa fetal têm melhor desempenho que as fórmulas tradicionais. Como a USG3D e a ultrassonografia tridimensional em tempo real (USG4D) demandam equipamentos significativamente mais caros que a USG2D, evidencia-se a relevância para a análise de custo e benefício da aquisição e do emprego desses aparelhos.

MATERIAIS E MÉTODOS

Trata-se de um ensaio clínico diagnóstico realizado com gestantes acompanhadas pelo Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE). Foram incluídas pacientes admitidas para cesariana eletiva no período de julho de 2014 a março de 2015. A inclusão foi sequencial, embora não consecutiva. Os critérios de inclusão foram gestantes com feto único e vivo, sem malformações estruturais ou aneuploidias, com previsão de cesariana eletiva no Núcleo Perinatal do HUPE em até 48 horas após o exame ultrassonográfico. Foram excluídas as pacientes com fetos que apresentaram malformações estruturais ou aneuploides identificadas após o nascimento, gestações múltiplas e aquelas que não quiseram participar do estudo e/ou não assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

A idade gestacional foi calculada a partir do 1º dia do último ciclo menstrual e confirmada por exame ultrassonográfico realizado no 1º trimestre ou no início do 2º trimestre de gestação. O tamanho da amostra foi calculado em 49 pacientes, considerando-se o nível de significância (alfa) de 0,05 e um poder do estudo (beta) de 80%. Este estudo e o TCLE foram aprovados pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do HUPE, sob o registro CAAE 26645014.0.0000.5259.

Para a obtenção da estimativa de peso fetal, foram realizados, sequencialmente, os exames ultrassonográficos bidimensional e tridimensional pelo mesmo examinador, com um aparelho Voluson E8 (GE Healthcare Austria Gmbh & Co OG, Tiefenbach, Áustria). Dois examinadores estiveram envolvidos na obtenção dos dados.

Para a estimativa do peso na USG2D foram feitas as medidas do diâmetro biparietal, da circunferência cefálica, da circunferência abdominal e do comprimento do fêmur^25,26 e utilizada a tabela de Hadlock⁴. Foi também registrada a quantidade do líquido amniótico.

Para o cálculo do volume da coxa foi utilizada a técnica previamente descrita por Lee et al.^9,20. O peso fetal foi estimado por meio de duas fórmulas, ambas propostas por Lee¹¹: utilizando-se apenas o volume da coxa fetal e por meio de uma associação de parâmetros obtidos com tecnologia bidimensional e volumetria.

Após o parto, o peso foi aferido em balança de alta precisão (balança pediátrica classe III Welmy, Santa Bárbara d’Oeste, São Paulo, Brasil) em um período máximo de 2 horas.

As características clínicas e demográficas, a história gestacional e indicações para a antecipação e via de parto foram dispostas em tabelas, tendo sido submetidas à análise estatística descritiva. As variáveis contínuas relacionadas às características clínicas e demográficas das pacientes foram apresentadas sob a forma de médias aritméticas com seus respectivos desvios-padrões, e as variáveis categóricas, sob a forma de percentagem.

Foi utilizado o teste de Shapiro-Wilk para avaliar a distribuição normal dos dados. A comparação entre a estimativa de peso realizada de acordo com cada uma das fórmulas propostas e o peso ao nascimento foi realizada utilizando-se o teste de Wilcoxon. A comparação entre as diferentes fórmulas para estimativa do peso fetal entre si foi realizada utilizando-se o teste de Kruskal-Wallis. Foi considerado como significativo um valor p menor que 0,05. A avaliação das variabilidades intra e interobservacional foi realizada por meio do coeficiente de correlação intraclasse. Todos os dados coletados foram alocados em uma planilha Excel 2007 (Microsoft, Redmond, WA, Estados Unidos) para posterior análise estatística e armazenamento de dados.

RESULTADOS

Análise comparativa entre os métodos

A avaliação da distribuição do peso estimado por meio do uso da fórmula de Hadlock⁴, do volume de fração da coxa e da associação entre parâmetros bidimensionais e tridimensionais utilizando o teste de Shapiro-Wilk mostrou um valor p de 0,036, 0,024 e 0,001, respectivamente, indicando que os dados não seguiram um padrão de distribuição normal.

A avaliação da variabilidade intraobservador utilizando apenas o volume de fração da coxa mostrou uma concordância de 90%, e o método utilizando parâmetros bidimensionais e tridimensionais, uma de 96%. No caso da variabilidade interobservador, essa concordância foi de 90 e 96%, respectivamente.

A análise que compara o peso estimado pela USG2D com o peso ao nascer, por meio do teste de Wilcoxon, mostrou um valor p de 0,86. Utilizando-se o mesmo teste, a comparação do peso ao nascimento com a fórmula usando apenas o volume fracional da coxa e a fórmula usando a combinação de dados bidimensionais e tridimensionais mostrou valor p de 0,24 e 0,10, respectivamente. Os gráficos mostrando a análise comparativa de cada método estudado com o peso ao nascimento são mostrados abaixo (Figuras 1, 2 e 3). A comparação entre as três fórmulas para estimativa do peso fetal entre si foi feita por meio do teste de Kruskal-Wallis, com valor p de 0,18.

Figura 1:

Gráfico de dispersão entre a estimativa do peso fetal realizada por meio da ultrassonografia bidimensional e o peso ao nascer.

Figura 2:

Gráfico de dispersão entre a estimativa do peso fetal realizada por meio do volume de fração da coxa e o peso ao nascer.

Figura 3:

Gráfico de dispersão entre a estimativa do peso fetal realizada com parâmetros bidimensionais e tridimensionais e o peso ao nascer.

DISCUSSÃO

O diagnóstico antenatal das alterações do crescimento fetal vem ganhando cada vez mais importância, e a ultrassonografia é uma notável ferramenta na estimativa do peso fetal.

Com o advento da tecnologia tridimensional, novas fórmulas foram propostas^13,14,20, com estudos utilizando os membros fetais na avaliação do estado nutricional do feto e na predição da restrição do crescimento fetal por meio da avaliação volumétrica da coxa^27,28.

Com relação à melhora na estimativa do peso fetal, os resultados permanecem conflitantes na literatura. Relatos iniciais apontam uma acurácia superior à avaliação bidimensional^11,17, enquanto outros referem que não há diferença entre ambos os métodos^21,22.

Os dados deste trabalho são similares aos outros estudos realizados no Brasil^21,22 e igualmente não demonstram diferença estatisticamente significativa entre as avaliações ultrassonográficas bidimensional e tridimensional na estimativa do peso fetal, seja utilizando exclusivamente o volume da coxa fetal, seja por meio da combinação de parâmetros bidimensionais e tridimensionais.

Bennini et al.²¹, estudando uma população semelhante à deste trabalho, demonstraram que, utilizando equações com parâmetros bidimensionais e tridimensionais criadas com a mesma população na qual foram aplicadas, não houve diferença estatisticamente significativa entre os métodos.

Neste estudo, entretanto, não foram utilizadas fórmulas criadas para a população em questão, optando por utilizar fórmulas já publicadas na literatura internacional^4,9. Mesmo nessa situação, na qual as fórmulas foram criadas com uma população diferente fenotipicamente, não foi observada diferença na estimativa de peso fetal.

O diagnóstico e o acompanhamento dos desvios do crescimento fetal são uma preocupação constante durante o acompanhamento pré-natal. Assim, pode-se perceber a importância de uma estimativa precisa do peso fetal, notando que a superestimativa ou a subestimativa pode trazer problemas na condução de uma gestação, especialmente de alto risco. Assim, olhando esse cenário de desvios do crescimento fetal, avaliou-se os gráficos de dispersão elaborados.

Observando-se o grupo com peso abaixo de 2500 g, não foi notada diferença entre os métodos na estimativa do peso ao nascimento. Isso se torna mais compreensível se notarmos que estamos lidando com valores absolutos muito baixos e, portanto, próximos uns dos outros. Como exemplo, se tomarmos um feto de 1000 g, um erro de 10% representaria 100 g e um de 6%, 60 g. Essas 40 g de melhora na precisão provavelmente não fariam diferença em termos estatísticos e principalmente clínicos. No entanto, há que se ressaltar que tal hipótese é baseada em um grupo pequeno para qualquer conclusão definitiva.

Avaliando o gráfico, nota-se que acima de 3.500 g há maior dispersão dos pontos, sugerindo uma maior diferença na estimativa de peso entre os métodos. Acima de 4.000 g, tal dispersão é ainda mais acentuada, sugerindo uma tendência à subestimativa de peso fetal pelos métodos que utilizam parâmetros tridimensionais. Tal aspecto pode levar a questionamentos sobre a utilização dos métodos tridimensionais nessa situação, visto que podem encobrir uma macrossomia. No entanto, novamente em virtude do pequeno tamanho amostral, não é possível uma conclusão, enfatizando-se a necessidade de novos estudos com amostras maiores para avaliar subgrupos de pesos.

Com relação aos objetivos específicos do trabalho, notou-se uma variabilidade intra e interobservacional, com valores de concordância de 90 e 96%, respectivamente, indicando que o método utilizando parâmetros tridimensionais é reprodutível e confiável.

A comparação da estimativa de peso realizada por meio da USG3D com aquela realizada por meio de parâmetros bidimensionais demonstrou não haver significância estatística entre os métodos. No entanto, vale ressaltar a alta reprodutibilidade do método tridimensional. Ademais, a tecnologia tridimensional permite o armazenamento de imagens e seu envio à distância, permitindo que outro examinador reanalise e recrie volumes. Tal processo foi avaliado por Rizzo et al.²⁹, demonstrando ser confiável, sendo tal automação uma vantagem dessa tecnologia. Por outro lado, a tecnologia tridimensional demanda equipamentos significativamente mais caros, o que, em termos de saúde pública, pode significar um investimento desnecessário.

Todos os exames foram realizados em um intervalo menor que 24 horas do parto, com intervalo médio de 2,2 horas, não havendo na literatura relato de trabalho com um intervalo menor. Há que se ressaltar também que a mesma paciente realizou ambas as intervenções em um mesmo momento com o mesmo observador, anulando, dessa forma, um possível viés entre os dois processos de estimativa de peso fetal. Além disso, foi avaliado um grupo heterogêneo de pacientes, sem restrição de raça e com predomínio de uma população de alto risco, na qual os distúrbios de crescimento são mais frequentes.

A principal limitação deste trabalho foi o pequeno tamanho amostral, muito embora ele tenha sido calculado para um nível de significância de 0,05 e um poder de 0,80. Estudos futuros devem ser realizados com um grupo maior de pacientes, especialmente para avaliação detalhada por faixas de peso. Outra limitação foi que o recrutamento não foi feito de forma consecutiva, o que pode ter levado a um viés de seleção.

Pode-se argumentar a pouca experiência dos examinadores com USG3D como contribuinte para os resultados encontrados; no entanto, os índices de concordância de 90 e 96%, tanto na análise intraobservacional como na interobservacional, são comparáveis à literatura mundial e considerados altos⁹.

Novos estudos vêm sendo desenvolvidos buscando avaliar como a volumetria da coxa fetal pode auxiliar na criação de um modelo de acesso individualizado de crescimento fetal³⁰. Estudos futuros devem prover conhecimento na busca da associação entre as mudanças no compartimento muscular e subcutâneo fetal e as alterações do crescimento fetal, ajudando na construção de modelos individualizados de avaliação do status nutricional fetal.